規(guī)范醫(yī)保基金使用 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)智能審核系統(tǒng)尤為重要

由清華大學(xué)國際傳播研究中心主辦、平安醫(yī)?？萍贾С值?ldquo;智慧科技助力醫(yī)?；鹁?xì)化管理”研討會日前在京舉行，與會專家深入探討了醫(yī)保基金精細(xì)化管理的相關(guān)問題。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授指出，中國醫(yī)保付費經(jīng)歷了以醫(yī)院為中心的數(shù)量付費階段，正在進入以醫(yī)生為中心的疾病診斷分組付費階段，未來還將走向以患者為中心的價值付費階段。

對于按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)兩種支付方式，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，它們都是以病例為基礎(chǔ)的付費方式，各有特點。DRG支付有助于提高技術(shù)效率，醫(yī)院為獲得合理的結(jié)余收益，會縮短住院天數(shù)，減少不必要的服務(wù);但DRG仍然和按項目付費一樣鼓勵醫(yī)院收治更多的住院病例。DIP支付往往與區(qū)域總額支出上限制相結(jié)合，看起來分組更為精細(xì)，貼近臨床實踐，但要避免陷入分?jǐn)?shù)不斷貶值的困境。

如何規(guī)范醫(yī)保基金使用?楊燕綏認(rèn)為，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)智能審核系統(tǒng)尤為重要。“目前國家醫(yī)保局已經(jīng)形成了15套標(biāo)準(zhǔn)，首先明確醫(yī)保支付基礎(chǔ)——規(guī)范病案首頁。從病案首頁做起，規(guī)范醫(yī)生行為和醫(yī)院管理。在此基礎(chǔ)上，進行智能監(jiān)管，能在一定程度上規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?。其次是加強醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，最后是行政監(jiān)督。”她說。

顧雪非認(rèn)為，有必要進行跨區(qū)域、跨部門的協(xié)作，“比如，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門既應(yīng)該監(jiān)督當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的基金使用，也可以監(jiān)督當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)包括收治外埠患者的所有診療行為，也涉及到衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管多部門協(xié)作。”

平安醫(yī)保科技副總經(jīng)理楊偉棟認(rèn)為，監(jiān)管與支付一體化是必然趨勢，在新支付模式下應(yīng)對業(yè)務(wù)場景內(nèi)涵進行擴充，過去住院病例強調(diào)的事前提醒、事中預(yù)警、事后審核三類監(jiān)管場景，應(yīng)在醫(yī)保結(jié)算場景繼續(xù)保留。此外，基金監(jiān)管參與者既需要立足于當(dāng)下數(shù)據(jù)條件，也要對未來數(shù)據(jù)寬度增加做好充分的準(zhǔn)備，促進產(chǎn)學(xué)研結(jié)合，提升監(jiān)管工具效能。(記者王美華)